Какие услуги можно получить по полису ОМС, о которых вы не знали?

И сколько государство готово на вас потратить

Практически у каждого россиянина на руках имеется полис обязательного медицинского страхования, однако далеко не каждый знает о его возможностях. Как думаете, можно ли получить по полису протез? А сделать сложную операцию? Может быть, вылечить бесплодие?

Мы поговорили с исполняющим обязанности директора Территориального фонда ОМС Юрием Максимовым и узнали, какие медицинские услуги покрывает страховка и на какую сумму.

Лечение на какую сумму покрывает ОМС?

В сфере здравоохранения сейчас происходят серьезные перемены. По словам Юрия Георгиевича, до недавнего времени оно финансировалось по остаточному принципу, и расходы на охрану здоровья составляли всего 3,1-3,6% от ВВП. В этом году все иначе – расходы на 

здравоохранение достигли 5%. Только в Амурской области финансирование программы обязательного медицинского страхования выросло примерно на 1,3 млрд рублей по сравнению с 2017 годом. Но что это значит для амурчан?

 – Это колоссальные средства. При таком финансировании система здравоохранения должна раскрываться, общество должно видеть, как эти средства расходуются: рационально ли, эффективно ли? – считает Юрий Максимов.

Частично эту информацию можно узнать на портале «Госуслуги». «Получение сведений об оказанной медицинской помощи» дает возможность увидеть, какие медицинские услуги вам уже предоставляли в больницах и какие средства на это ушли.

Что можно лечить при наличии полиса ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования гарантирует практически любую медицинскую услугу, в том числе высокотехнологичную помощь. Перечислить все виды медицинской помощи, входящей в программу, очень сложно – их десятки.

– Искусственное оплодотворение, или ЭКО, мы тоже делаем бесплатно за счет обязательного медицинского страхования. К сожалению, результативность не всегда оказывается высокой, но, тем не менее, по итогам прошлого года только в нашей области при помощи ЭКО на свет появились более 50 детей, – рассказывает Юрий Георгиевич. – К высокотехнологичной помощи относится и замена суставов – суставы приобретаются и операции проводятся бесплатно. Это входит в программу территориального обязательного медицинского страхования. А за счет дополнительного бюджета бесплатно для больных осуществляется и пересадка органов и тканей. Но тут я подчеркну, что если человек хочет получить платную услугу, то имеет на это право.

Итак, можно с уверенностью сказать, что протезирование, установка кардиостимулятора, некоторые хирургические вмешательства – едва ли не любую медицинскую помощь в России можно получить бесплатно. Случаи, когда помощь оказывается в рамках базовой программы медицинского страхования, указаны в Федеральном законе №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статья 35.

Что не покрывает ОМС?

В программу обязательного медицинского страхования не входит лечение венерических заболеваний, СПИДа, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения. А еще по полису ОМС нельзя делать операции по улучшению остроты зрения:

– Они не жизненно важны, поэтому и не гарантируются системой ОМС. Хотя, если ухудшение зрения угрожает здоровью человека, то операция проводится бесплатно. Попросту говоря, платными будут косметологические операции, так как жизнь и здоровье человека от них не зависят. Также человек при наличии полиса ОМС может добровольно выбрать платную услугу и вправе ожидать, что ее качество будет выше, – уточняет Юрий Максимов.

Также в программу не входят редкие заболевания, требующие дорогостоящего лечения. Среди них, допустим, муковисцидоз – это врожденное, наследственное заболевание. Если его не выявить и не лечить с момента рождения, здоровье существенно страдает, человек становится инвалидом. Если с момента рождения он получит соответствующее лечение, то сохранит трудоспособность до глубокой старости. Но тут встает вопрос цены – это миллионы рублей в год, которые программа ОМС не в силах покрыть.

– Но общество идет в направлении раннего выявления и лечения этих заболеваний. Во время беременности сейчас проводятся все возможные обследования, чтобы выявить подобные болезни как можно раньше.

Можно ли бесплатно получить лекарства?

Общественностью сейчас поднимается вопрос о создании полиса лекарственного страхования. Несмотря на то, что такого документа официально не существует, при некоторых заболеваниях и состояниях больных должны обеспечивать лекарственными препаратами при амбулаторном лечении.

– Например, сахарный диабет. Страдающий этим заболеванием человек и по региональной льготе, и по федеральным законам должен быть обеспечен лекарственными препаратами бесплатно. И таких состояний множество, – приводит пример Юрий Максимов .

На эти цели выделяются средства и из регионального, и из федерального бюджета. Однако далеко не всегда люди получают положенные им лекарства. Существует закон, по которому они могут отказаться от натурального лекарственного обеспечения и получить деньги.

Что делать, если услугу не предоставляют?

Если вам отказали предоставить услугу по ОМС, то первым делом нужно обратиться в администрацию больницы, где произошел конфликт. 

Связаться можно с заместителем главного врача или с самим главным врачом. Другой вариант – позвонить в свою страховую компанию. В Приамурье это может быть либо «СОГАЗ-Мед», телефон 8-800-100-07-02, либо страховая группа «Спасские ворота-М», телефон 8-800-770-07-99.

Кроме того, можно позвонить на горячую линию Территориального фонда ОМС Амурской области по телефону 8-800-100-56-60. Также вы имеете право обратиться в региональное министерство здравоохранения. По вопросам лекарственного обеспечения звоните 8 (4162) 200-768, взрослого населения – 8 (4162) 200-757, детского населения – 8 (4162) 200-773, качества медицинской помощи – 8 (4162) 200-778.

Если же вы уверены в том, что ваши права ущемляют, то можете обратиться в том числе в судебные инстанции. По решению суда будет проведена независимая экспертиза, а по ее результатам – принято решение.